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医療報酬の包括化

元厚生労働省療養指導専門官・上田孝之氏

質問

医科の診療報酬改定では「包括化」とか「定額化」がどんどん導入されています。
これは保険の適正化の名のもとにされていると思うのですが、私たちの柔整療養費も包括化(まるめ)されるのでしょうか。
まるめ料金で1日に当たりの単価が増額されれば、とってもいいことじゃないでしょうか?

解答

医科の診療報酬改定での包括化については、ご指摘の通り、今後もその動きが加速していくことでしょう。
包括化というのは、あれもこれもやったらやっただけ請求ができる取り扱い→関連のあるものをひっくるめて一つとしてカウントすることです。
また、定額化というのは基準を超えたなら超えた分はカウントしない、ということです。
いずれも給付の適正化=保険給付の削減策なのです。
しかし、私たち柔整療養費も既に3部位以上の逓減率カットや、5部位以上は4部位までに含まれるとしてカットされています。
まさしくこれが定額化なのです。
もう既に導入されているのです。

料金の包括化というのは、今の負傷部位ごとに積み上げている算定をまるめてしまって、何部位治療しても1,300円などに決めてしまうということです。
全国平均すると2.2部位とか2.3部位とかでしょう。
つまり2部位で1,150円なので、1,200円とか1,300円くらいが平均となりますよね。
それをを仮に1,500円にまるめられると収入は増えることになります。
これはいいことでしょうか?
私はそうは思いません。

最初に設定される包括料金次第では、1部位請求や2部位請求の多い先生にとっては収入が増えることを見込んで、これに賛成する人もいるかもしれませんが、ここでよく考えてみてください。
包括化は通常、回数枠をはめ込んでくるのが常道で、整形外科の分野ではいくつも導入されています。
せっかく施術料金が1日当たり大きく増えたとしても、将来においては、例えば、月の内5回までは1日施術料金の100分の100ですが、6回〜10回までは100分の80、11〜15回は100分の50、16回を越える部分は100分の20を支給するといったように、簡単に回数枠による逓減を新たに導入される危険性があります。
だからこそまるめには慎重な対処をしていかなければならないのです。

目先のまるめ料金に飛びつくことのないように、充分気をつけてください。
料金形態は複雑であれば複雑であるほど保険請求のことを守ってくれる、有利なことなのです。


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