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鍼灸と柔道整復との対比における環境比較等について

元厚生労働省療養指導専門官 上田孝之

はじめに

私はこの度、縁があって柔道整復・鍼灸・マッサージにかかる団体の役員に就任したところである。過去には、接骨院において柔道整復師として施術を行ったことがあり、また、社会保険庁や社会保険事務所において保険者として業務についたこともあった。さらには、厚生省、厚生労働省の保険局医療課において療養指導専門官として行政の立場からとてもハードな仕事をさせていただいた。それぞれの立場は各々全く利害関係が対峙することもあって、お互いに相容れないものが歴然としてあった。それは今も何ら変わりはないだろう。むしろその厳しさは業界を取り巻く諸問題が増加した分、それに比例して増したともいえる。
私は柔道整復関連について、保険者としての立場でコメントすることも、また、行政の立場で解説することもできるが、現在は柔道整復・鍼灸団体の役員として仕事をしているのであるから、以下、業界の人間として、施術者側の見解を述べることとする。
さて、医師免許を持たずに、鍼灸の資格のみで鍼灸医療の学究を続けた結果、大学の医学部・医科大学から「医学博士号」を授与され、名実ともに医学博士として治療にあたっている鍼灸師は、私の知り合いだけでも数人おられる。鍼灸という学問とその医療技術について医学博士の称号を与えられるということは、間違いなく鍼灸治療が医学的に評価された結果である。全国にはどのくらいの鍼灸師の医学博士がいらっしゃるのであろうか。鍼灸臨床にストレートに直結したテーマであればもちろん、間接的な研究成果であっても興味をそそられる。
医師免許は無くとも、鍼灸師の研究者で医学博士になりえるということは、鍼灸及び鍼灸を取り巻く医科学的テーマにつき、医学を土壌とした調査研究によって論じた結果が評価されたという訳だ。しかしながら鍼灸施術を論じる場合に、未だに治療のメカニズムが明確ではないとか、疲労回復や慰安と治療との境界が明確ではないという理由で、健康保険の取扱いが進んでいない現況にあるのはどういうわけであろうか。
さて、鍼灸にかかる医学博士が輩出される一方で、それでは柔道整復師の先生である医学博士の学位取得状況はどのようなものであろうか。数年前に名古屋大学で医学博士号取得された先生や、最近博士号を取得された花田学園の先生のご活躍は承知しているが、このお二人以外に柔道整復師の医学博士がおられるのだろうか。医学博士号取得テーマがどのようなもので、どのような結果を導き出したかについて、是非とも、時間をつくって私も勉強してみたい。

問題点の事項整理

さて、現在、世界的には西洋的現代医学と東洋的伝統医学との調和・統合・融合が積極的に議論されており、ともに相補う形が今まさに求められていると考えられるが、このことを真面目に考えるとき、健康保険の取扱いでは、取扱高に大きな格差が歴然として存在している、「鍼灸」と「柔道整復」とを比較検討してみて、柔道整復術のように鍼灸施術をひろく市場に拡大していくための何らかのヒントを、柔道整復施術から見いだすことができないかどうかについて述べてみたらどうなるだろうか。
紙面の都合上、ここでは比較対比する論点ポイントについて、鍼灸と柔道整復の現況環境を比較し、 ヽ慇犬琉媼韻箸靴討諒数免許取得 ■廝硲呂砲ける取扱い 政治力及び議連関係 こ慳笋箸靴討琉銘嵒佞院以上の4点にのみ絞って考えてみたい。

学生の意識としての複数免許取得について

国家試験による資格の分類別で言えば、柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師と4つに分かれる国家資格免許であるが、近年、養成施設においては、昼間部と夜間部に同時進行で複数の授業を受けることや、資格取得後、更に資格を取得するため、引き続き通学を続ける傾向が顕著になっている。複数免許取得することは、従来の先達先輩の有していた理想やあるべき論であったはずの、「その道一筋・・・柔道整復家として軟部組織の損傷に対する非観血的施術・保存療法の第一人者を目指す」とか、「鍼一本」あるいは「モグサひとつまみ」で患者の苦痛を和らげるとか、はたまた、「神の手から繰り出されるもみ・さすり・たたき」とか、その道の大成者達の自慢の施術技能を否定することにつながるのではと思う。
しかし、最近の専門学校等の養成施設の学生のうち、かなりの者が複数免許を取得することがむしろ当然であるという話をしているのを耳にする。かねてより、鍼と灸とマッサージを業務にする者はよくあることで、鍼灸師と併せて按摩・マッサージ・指圧を業とすることはあっても、それに加えて柔道整復師の免許を取得して、鍼灸とマッサージと柔整とトリプルで資格をとるのが常識となっている。
ここでちょっと悲しいと思ってしまうことがあるとすれば、それは何かというと、柔道整復師の資格をとることの理由付けが、将来とも柔道整復の施術で頑張っていきたいというものではなくて、柔道整復師として有することができる「療養費受領委任払い請求」のみが一番の魅力であるから資格を取るのだと言われてしまう学生に遭遇することである。このような発想の若者は(若者に限らず、むしろ社会経験を得た年配の学生にこそ顕著であるが・・・)そもそも柔道整復術オンリーで治療院をやっていくという発想にはなく、鍼灸を最も効果的な医療的行為とランク付け、その下に全身医療マッサージによる顧客満足度を図りながら、結果として、健康保険の療養費支給申請を最大限に利用することである。
ここでいう、「健康保険を最大限利用する」とは、会計検査院の平成5年12月 柔道整復療養費にかかる是正改善処置要求中の2.本院の検査結果にある「医師の同意なしで行ったはり、きゅうの施術を柔道整復の施術をしたこととして請求していたもの」と、同様なことを言っているのか、又はそうではなく、そのような施術行為の置き替えによる不正請求ではない、全く新たな手法なのかははっきりとしていない。
ただ、彼らが一応に等しく言っているのは、柔道整復施術で食べていくのではなく、柔道整復師の資格は単に保険請求のためであり、実際営業したいのは、総合東洋療養術的なもの、例えば、鍼灸・マッサージをはじめ、カイロプラクティックやアロマテラピー、リフレクソロジー、整体等という身分法が存在しない療術までをも混在化した、相補代替医療にかかる総合治療施術を行うのだという。これを仮に「柔道整復療養費支給申請書」で保険者あて請求するのであれば、やはり不当失当な請求ではないのだろうか。

保険範囲の拡大を図る

また、彼らに何故柔道整復術を行わないのかを問い質せば、「学校で教わった勉強が臨床の場では生かせない。骨折・脱臼の整復固定等を学んでも、骨折患者など来院しない。授業での教育内容及び国家試験問題と臨床における施術実態が大きく乖離してしまっている。」という。この点をキチンと整理構築してあげないと、トリプル資格者におけるこのような要求について真正面から否定し指導することなどできないものと思われる。このことが実に奥深く厄介な重大なるテーマであることに身も震えるほどの心配をしてしまうのは私だけであろうか。
柔道整復師になるためのカリキュラムをきちんと履修し、国家試験に合格したのに、「柔道整復術」をもって治療ができないということが本当のことなのであろうかとも思われる向きも多いとは思う。
もちろん、私としては、今でも昔と変わらず骨折・脱臼の患者を診ている先生をたくさん存じ上げている。患者から絶対的な信頼を得ているので素晴らしいことであるが、一方、学校を卒業した後に、十分な卒後臨床研修を踏んでいない者にとっては、そもそも「柔道整復術」たるもの自体が身についておらず、結果として、電気的な物理療法に終始し、独自手法による全身マッサージにみられるような、疾病治療と疲労回復との境界が明確にできない施術を行うしかない訳ありの者もいることだろう。それを保険者、マスコミ、整形外科等の業界外部から非難されるとまことにもって厳しいことだが、これが実態の一部であることは否定できないだろう。
柔道整復師のほうが鍼灸師よりも施術院の集客状況が良好で収入もこれに比例して多かったので、鍼灸師・マッサージ師・柔道整復師が混在して治療を実施している施術所においては、柔道整復師が院長の場合が多く、また、柔道整復師しか院長になれないと仕切られているところが今でも多いが、これは“療養費”の取扱い・請求行為に起因することであろうと考える。
そもそも鍼灸師であり、かつ柔道整復師であるトリプル資格者は、治療方法の優劣について、治療方法としては鍼灸治療に軍配を上げる。なぜなら柔道整復治療の術を持ち合わせていないから、とあっけらかんと答える保険のためだけのトリプル資格者の声をどう受けとめれば考えればよいのであろうか。
更に加えて、「鍼灸なら鍼灸だけ、柔道整復なら柔道整復だけの方が立派であり、他資格を有するなんて、ましてや、混在して治療を行うなんて愚かである。」と否定される業界の幹部の先生や、ご高齢で有名な先生など業界のリーダーに多いという現実を知らねばいけない。
例えば、鍼灸業界では柔道整復の資格を併せ持っていると冷ややかな眼でみられたり、一方、柔道整復の方では各県柔道整復療養費審査委員会の委員として、鍼灸資格があれば柔整審査委員に委嘱されるのが難しくなったりということが、ごく最近においてもあったことを記憶している。現在でもそうなのか、将来的には緩和され解決されることになるのだろうか。
かつての諸先輩方の一術にかけるプライドなりというものが、先のトリプル資格者にその論法をもって通用するものなのかどうか。単に時代の流れであると括ることなど私にはできない。
むしろ、私としては、国家試験合格者の大量産出を最大のメリットとしてとらえ、この厖大に膨れあがる人的パワーを良い意味で有効活用し、業団業界の統一化と強大化を図るべき時期になってきたのではないかと確信するところである。鍼灸、マッサージ、柔道整復という療養費の業団で一致結束・団結する時期が到来しているということである。鍼灸業団だけでも、また、柔道整復業界だけでも統一化できないものを、何を夢のような事を言っているのかと非難されることであろうか。今から始めなければ時を失うような気がするのは私だけなのであろうか。

WHO(世界保健機関)における取扱い

2001年2月にWHO(世界保健機関)の伝統医療と相補代替医療に関する報告のなかで、柔道整復師にかかる身分的な事項が数行ではあるが触れられていた。あくまで身分法をもとに報告されているので、施術内容の報告ではなかったことから、今後、施術内容の具体的な事柄について説明して行かなければならない状況に置かれていることだろう。
一方、鍼灸では、皆さんもよくご存じのとおり、今からもう27年も前の1979年には、既に鍼灸の治療効果を43疾患について報告済みであった。そのWHOの報告書で記述された鍼灸適応疾患は、腰痛症や頸腕症候群にとどまらず、鼻炎や結膜炎、歯痛、十二指腸潰瘍をはじめとする、急性疾患や内科的疾患をも含めた多岐にわたるものであったことは多くの治療家が了解されているところである。 
WHOでの報告については、世界的な規模で施術の有効性について議論するための一方策としては十分意義のあることであるが、それが我が国での医療技術としての展開なり、特に「健康保険の適用問題」に直ちにリンクするかと言えば、そのようなことはない。むしろ、WHO関連での医療としての位置づけが高まれば高まるほど、治療効果が有益であると認知されればされるほど、国内における健康保険適用の道は、逆に険しく遠のくことになると私は考えている。なぜならば、鍼灸治療が疲労回復や慰安という側面よりも立派に疾病に対する治療効果をWHOが積極的に認めると、費用が安価である鍼灸が医科の現代西洋医学の治療に侵食していく。医療が金のかかるもの、金儲けの対象となると考えている諸氏には安価な治療法が広がることにガードをかけるのは当然である。また、製薬会社や病院、医科学関係の会社などへの退職公務員の再就職先(いわゆる天下り先)の確保や政治献金の捻出方策等、現在の医療は金がたくさんかかって、その金がおおきく流れなくてはならない現況下、WHOから治療効果の証明になるような報告が出されること自体が、鍼灸治療を否定する動きに拍車をかけることとなるからである。
WHOへの報告なり経過説明の実践については、鍼灸業界の方が柔道整復とは比較にならないほどの歴史的取り組みを行っているといえる。にもかかわらず、国内における柔道整復療養費と鍼灸療養費の額は、全くもって比較にならないくらい柔道整復が圧巻している。つまり、顧客満足度や医療技術の問題と療養費という保険適用の問題は、全くリンクしない別ものであるということだ。柔道整復術にかかるWHOにおける活動実績が特段なくとも、保険適用がこれだけ浸透しその出来高も大きくなった要因は大きく2つある。それは当然ながら、

  1. 医師の同意書の添付を要さないこと。
  2. 受領委任払いのシステムが構築されていること。

これに尽きる。
 そうすると、鍼灸の療養費支給申請にあたって、現行一番はじめの請求時に義務付けている医師同意書の添付を要さずに、鍼灸にも受領委任払いのシステムを導入すれば、WHOの認知や施術に対する積極的なアピールが特段なくても、この2つのガードさえ解決されれば鍼灸療養費は激増すると想定される。そういう意味でも、平成12年に鍼灸マッサージ保険推進協議会の4+(プラス)1の5項目要望は的を射た要望であり、鍼灸治療を名実とも国民医療とするためにも、一日も早い要望実現が望まれるところだ。

政治力及び議連関係

柔道整復師は戦前から政治的取り組みが健康保険の取扱い拡大に最も有効であることを理解しており、各県社団と地元自民党代議士との関係、また、日本柔道整復師会と自民党本部との良好関係が確立されている。これには十分な歴史的信頼関係が過去から脈々と構築されてきているが、ただ最近、国会議員も世代交代の時期を迎え、柔道整復を強力なパワーで支援してくれた方々のご子息である二世・三世の時代となってきており、必ずしも、昔と同様な関係を構築することが少しばかり難しくなってきているのが現実である。
自由民主党顧問議員団世話人会の先生方は、私が本省で働いていた頃は60名を超えるメンバーであり、皆さん華麗なる実力者であった。会長に就任される先生も歴代自民党の大物幹部であり、迫力があったと記憶している。戦前から積極的に柔道整復業界を取りまとめている唯一無二の社団組織であったが、昭和40年代後半には非社団の任意団体が組織され始め、昭和50年代に入るとたくさんの任意団体が台頭し始めた。特筆すべきことは、昭和62年の裁判和解により、翌年の昭和63年から、それまで社団会員のみの特権であった昭和11年より取り扱われてきた療養費の受領委任払いが個人柔道整復師にも解禁されたこともあり、これがストレートに社団組織率低下傾向につながっていくこととなった。
社団外の任意団体は、過去からの会長クラスの判断から、公明党との関係を重要視していたが、近年、政界の地図が大きく変容した結果、最近はあくまでも個別対応ではあるものの、民主党の議員が柔道整復師の応援として、活動をし始めている。つまり、社団=自民VS任意団体=公明・民主 という関係がたしかに存在する。
ここで注視すべきことは、自民・公明という現行与党勢力であっても、社団は自民で、任意団体が公明と併せて野党の民主党に働きかけているという点である。
しかしながら、まさに今、まるで個人柔道整復師(ここでは社団及び既存の任意団体等に加入しない、何らの団体・組織にも参入していない状態で受領委任払いの契約に乗っている者)がトレンドのような勢いである。この者たちは、社団・社団外を問わず、既存の柔道整復師会に加入せず、文字通り個人で受領委任払い取扱いを申し出て、保険の取扱いの承認を受けている者たちである。だからこそ、特段の支持政党を持たないということだが、特定の政党や政治家に頼らないというよりも、政治的な動きを知らないし、また、政治的には何もしていないということである。
以上のことから、政治的なパワーを使った柔道整復の保険取り組みの実績は、今までは良かったものの、今後、社団法人組織率の低下と、どの任意団体にも属さない全くの個人柔道整復師の大幅な増加ということだけで考えても厳しい冬の時代が来ると思われる。
一方、鍼灸マッサージの議員連盟はというと、平成13年に、日鍼・全鍼・日マ・日盲の4団体が保険推進協議会の位置付けにて合同参画のもと、自民党衆参両議員に働きかけ、100名を超える参加者を集めて動き始めたが、歴史的な積み上げがなく、政治資金としてのキャパシティーの能力からいっても、集票能力からしても、政治家を活動させるにはなんとも厳しいものがあると推測できる。
このように鍼灸団体も政治連盟を有してはいるものの、その規模・実績・活動状況とも、柔道整復には遠く及ばない現況にある。

学問としての位置付け

比較的大きな書店の東洋医学コーナーで購入することのできる鍼灸学の本は、結構な数がある。いろいろな漢字がアタマに付されてはいるが、鍼灸にかかる「学」ということである。明治鍼灸大学におかれても数年前に第一回卒業生を輩出後、その後も鍼灸学士を着々と世に輩出されており、「鍼灸学士」の名刺も私の名刺整理帳に数十人分いただいた。「学」についての書籍がたくさんの数あるというのだから学問体系が存在することは明白であろう。この場合、「学」は必ずしも科学的なものでなければならないということではない。「宗教学」も「哲学」も科学的ではなくとも過去から脈々と存在する立派な「学」である。
一方、柔道整復にかかる「学」とは何だろうか。例えば、「柔道整復学」というものが存在するのだろうか。私が思うに、骨折や脱臼の整復や固定は、既に外科・整形外科に包括されていると思われる。柔道整復による治療行為は、施術(術を施す)ということからも、特段学問体系を有してはいないと思われることから、学問にこだわる必要性はないものと認識していたところであるが、そうすると、柔道整復施術の治療対象を、急性の負傷以外に拡大したり、慢性疾患や軟部組織の損傷に適応域を拡大したり、外科的傷病名で保険請求を認めて欲しい等の保険運動を展開をするときに、受領委任払いを取り上げられないための理由付け、また、医師の同意書が不要のままであるための理由付けに「学」の構築が求められるものと考えている。
現行の保険取扱いを変えないのであれば、特段「学」にこだわる理由が乏しくても差し支えないと思っている。また、柔道整復徒手施術が長年にわたる経験則に照らした手技療法というものであるならば、「技術」で十分であり、さすれば我々の目指す「学」の構築とは何のためなのか説明を要することとなる。
もしも、仮に「学」があって、これを構築できたとすれば、それは、

  1. 一般の末端の整骨院勤務の柔道整復師にも理解でき、かつ、日常の臨床に意味のあるもの。
  2. あくまで柔道や柔道の技に起因帰属する発想学問であり、解剖学的・生理学的及び組織学的並びに生物学的な学問ではないこと。
  3. あくまでも柔道整復師が構築したものであり、外科医や整形外科医の作ったものではないこと。

以上の3点が少なくとも最低限の論点になると私は思っている。

おわりに

ここまで鍼灸と柔道整復の環境を比較し、 ヽ慇犬琉媼韻箸靴討量筏複数取得■廝硲呂砲ける取扱い 政治力及び議連関係 こ慳笋箸靴討琉銘嵒佞院以上4つの観点からその現況環境を比較してみたところ、柔道整復は鍼灸に比しの政治力及び議連関係のみ大きく優っているものの、他の項目では柔整よりも鍼灸のほうに軍配があがっている。にもかかわらず、柔道整復療養費の取扱いは鍼灸のそれと比ではないほど大きいことは周知の事実である。
保険に頼ることは悪いことであり、腕がある優秀な鍼灸師は保険を取扱うべきではないとか、腕が良ければ患者はいくらでも獲得できるとか、そのような声をいまだに鍼灸において話されている方々がいる。私は鍼灸を国民全体が享受できる医療とするためには、やはり保険で受けられる鍼灸が求められると思う。保険証で治療を受けられて初めて国民医療として認められるということ。柔道整復ははるか昔の戦前から5円、10円のレベルでの料金改定をやってきた訳であり、健康保険を常に意識して取り組んできたからこそ受領委任払いのルール化にも成功したのである。
 鍼灸の保険取扱いについても、鍼灸治療を求めている数多の患者のためには、今後大きく取扱高が伸びていく必要性が当然あるが、どうも医療技術的な有効性やEBMだけではどうにもならないというのが現状である。
 鍼灸療養費をあくまで患者の便益のために伸ばしていくことはたいへん意義深いことである。その路線を構築するにあたっては、過去からの柔道整復の取組みが先ずもって参考となるのはいうまでもない。
 しかしながら、柔道整復の取組みが現在においても正しいものであるのか。行政や保険者の本当の意味でのご理解を得られているのかどうか。鍼灸療養費の世界に柔道整復療養費をそのまま持ってくるだけで問題は解決するのであろうか。
このことを議論する前に、柔道整復を取り巻く現環境下の問題点について、次号において更に述べてみたいと思う。


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