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鍼灸治療と医科の併用禁止規定についての考察

元厚生労働省療養指導専門官 上田孝之

はじめに

 健康保険で鍼灸治療を行うにあたりまして、医科の療養の給付やまた、同じ療養費の世界と比較しても、鍼灸治療には悲しいくらいの制限がかけられております。それはまるで“鍼灸治療を広めたくない”意地悪なくらいの取扱規制にも思われます。
受領委任払いが制度化されていないことや、医師の同意書のこと、療養費支給決定までに何ヶ月も時間を要することもあります。現在たくさんガードがかかっている保険の制限問題のうち、本日は鍼灸治療と医科の併用禁止の規定につきまして、みなさんと一緒に考えてみたいと思います。

法第87条と運用上の課長通知

鍼灸療養費の支給については、鍼灸に限った条文はなく、健康保険法第87条の療養費が支給根拠法令です。

(療養費)
第87条

保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費若しくは特定療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等及び特定承認保険医療機関以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

 現行の取扱いにおいて、医科の療養の給付と併せて鍼灸療養費は支給されません。これについては次の厚生労働省保険局医療課長通知があります。

―平成16年10月1日 保医発1001002号通知―
はり、きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等
第4章 施術料

2 療養費は、同一疾病にかかる療養の給付(診察・検査及び療養費同意書交付を除く。)との併用は認められないこと。なお、診療報酬明細書において併用が疑われても、実際に治療を受けていない場合もあることに留意すること。

 この通知は療養費支給決定にあたっての留意事項ということでありますから、運用上の取扱いについての通知です。それでは、何故このような通知が発出されているのか、その意図するところは何かを考えてみることにしましょう。

健康保険法第87条の解釈として“併用があり得ない”とする論法について

 保険者は、療養の給付のメニューの中に鍼灸治療が無いことから、鍼灸施術を行うことが物理的にできないということなので、療養の給付を行うことに代えて鍼灸療養費を支給することができるのではないでしょうか。
 「困難である」というのは、鍼灸治療が療養の給付として存在しないことから、鍼灸が療養の給付としては行うことが存在しない→行うことができない→だから行うことが困難であるということです。
 「代えて」というのは、療養の給付に置きかえて、給付方法を代えて支給すると言うことです。この「代えて」というのは、療養の給付という給付方法に代えて、療養の給付として存在しない鍼灸施術を、代替の給付方法として支給することができるということではないでしょうか。
 この法律の運用にあたりまして、法律が特に意図していない誤った解釈を通知で示してしまったのではないのでしょうか。あくまで単なる給付方法問題を、医療技術的問題あるいは医療の質の問題に論理の置き換え、すり替えをしてしまったのではないでしょうか。それも、意図的にある目的、すなわち、「鍼灸治療を保険では決して広めないのだ」という意図をもって。
 結果として、療養の給付を行ったが、どうしても医師による適当な治療手段のないものが療養費の支給対象とされてしまいました。

―昭和42年9月18日保発32号 保険局長通知―

はり及びきゅうに係る施術の療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって、医師による適当な治療手段のないものであり、主として神経痛、リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうと認められるものに限り支給の対象とすること。

 健康保険法第87条は保険給付の方法について述べているだけでありますから、療養の給付がそもそも存在しない鍼灸療養費は、療養の給付に常に代えて支給される保険給付の方法であると私は思います。
 にもかかわらず、結果としては、療養の給付を鍼灸施術と比較させて、ここで医療(技術)の問題と費用(金)の問題を混在させたうえで、療養費+鍼灸施術が療養の給付に劣ったものであるとの考えに立脚した便法を採ったものと見えるのです。このことから、保発第32号通知は、法条文の考えとは特段リンクしない解釈通知であるものと言えないでしょうか。
 (もちろん、当時の医療施策として、鍼灸施術を保険給付としては広めたくないということを目途に通知を発出したのであれば、その目的は十分に達せられたということはできますね。)
 「困難である」というのは日常会話では「難しい」とか「厳しい」などと同義語で用いられることもあり、「とても難しいがひょっとしたならば場合によってはできるかも知れない。」ということで使われることもありましょうが、法令的に使うときや、例えば国会質疑で使われるときは、「あり得ない」「絶対にできない」という完全否定で使用される言い回しなのであります。

治療用装具等の支給について

 コルセット等の各種治療用装具については療養の給付としては存在しませんから、療養の給付が無いからできない(給付が困難である)ことから療養費という給付方法で支給されるものです。この場合、当然ながらその装具の支給(装具を与える)以外の一般的な診療・検査・投薬・処置・手術等の療養の給付は行われています。療養の給付と療養費の支給が同時に併給されているのが寧ろ当然なことなのです。装具が支給されたことをもって医科の治療が制限されることは決してありません。
 しかしながら、問題が鍼灸施術に及んだとたんに、「医科との併給は認められないので、療養費は一切支給しない」となってしまうのは、法第87条のせいではありません。この法条文を受けて発出された解釈通知のせいであります。
 他に療養費としては、移送費や生血代も療養費の支給方法として認められていますが、これも療養の給付としての支給方法がないので、仕方なく療養費として支給を受けるというものでありまして、このときも療養の給付が行われたなら療養費は不支給となるものではありません。繰り返しますが、どうして鍼灸にかかる療養費だけが療養の給付との併給が認められないのか不思議でなりません。一患者としては到底納得できるものではないのです。

医科との併用によるメリット

 医科との併給が認められていない現状におきましては、療養の給付である西洋医学との決別をもちまして療養費の支給が開始されることとなります。そうすると、治療開始後、相当の時間経過をもって継続して鍼灸施術を受ける場合がありますが、療養の給付との併用が認められないので、療養費の不支給を案じてしまい、そうしますと、鍼灸治療中に医師の治療を受けることを患者は避けてしまうことから、鍼灸施術中に施術疾患の部位又は関連のある部位に、新たに発症した重篤なる疾患の早期発見のチャンスを見逃し、手遅れ状態を引き起こす可能性が高い実態にありましょう。
 医科との併用が認められたなら、このような手遅れになるケースをも早期に発見でき得るのです。
 また、鍼灸治療が相補代替医療のテリトリーの中にあるということから、用語の意味するとおり、伝統的な鍼灸治療と現代西洋医学による治療とがお互いに相い補うことによって相乗効果が増すものであるということでありましょう。

労働者災害補償保険では医科との併給は当然として認知済み

 同じ厚生労働省の管轄の保険給付である、労働者災害補償保険、いわゆる労災保険がありますが、労災保険ではいち早くこの相補相乗効果を期待し、療養費(労災保険では「療養の費用」という)との併給を認めております。
 健康保険法上の療養費と労災保険法上の療養の費用との条文の書き方は「療養の給付をすることが困難であるなら、療養の給付に代えて支給することができる。」という同一の記載内容です。それなのに、どうして労災保険は併給が認められ、健康保険は認められないのか。どうして労災保険は医科との相乗効果を期待しているのか。なぜ、健康保険は相乗効果を期待しないのか。どうして医科の療養の給付と鍼灸療養費は併せての支給を禁じているのでしょうか。労災保険と健康保険の法条文が同じであるから、「法律の条文解釈上併給はあり得ない。」という理由は成り立ちません。それは単に、労災に比べて健保は対象が大きいから財源的な見地から厳しいからです。だから併用を解禁できないのでありまして、法規上の問題ではないのです。
 欧米では広く相補代替医療(Complementary and Alternative Medicine)と呼ばれており、“相補う位置づけでの医療”の表現にみられるとおり、併給併用の価値を見いだしているのです。

混合診療解禁との論理のすり替え

 療養の給付と鍼灸療養費の併給を認めることと、混合診療解禁としての保険医療機関における鍼灸治療の認知のテーマは別ものであると私は考えます。医科との併給を議論するときに、国は必ずと言っていいほど保険医療機関内での鍼灸治療解禁問題を絡めて、あたかも同一事項として論じようとしますが、鍼灸業界はそのようなことを言っているのではなく、「病院で医科の治療を受けていても、鍼灸療養費を不支給にはしないでくれ。」と言っているに過ぎないのです。
 どうも、この論理を持ち出すことで、開業鍼灸師団体が二の足を踏むことを期待してのことだと私は思ってしまうのです。また、鍼灸の療養の給付化についてでありますが、鍼灸施術が療養の給付に格上げされるなどということは、現状の教育体制や鍼灸施術の画一的平準化・均一的標準化を考えますと、全くもって実態ではあり得ないことと思料いたします。
 例えば、鍼灸治療の報酬につきまして、保険医療機関が保険点数にて診療報酬明細書に記入し、社会保険診療報酬支払基金から報酬を受け取ることなど開業鍼灸師側は考えていません。
 少なくとも開業鍼灸師は期待もしていないのです。このようなことはあまりに現実離れした空想ではないでしょうか。繰り返しますが、鍼灸施術を療養の給付として認知してくれなどとはここでは言っていません。ただ、医科治療と鍼灸治療を併せて実施することを、健康保険で認めて欲しいと言っているに過ぎないのです。
 将来においてもあり得ないような、保険医療機関内において鍼灸が療養の給付として行われる可能性、あるいは実態として既に広まりつつある保険医療機関内での鍼灸治療の認知と、この医科と鍼灸施術との併用問題は別次元の問題でありまして、国はここでも論理のすり替えをしてはならないと私は考えるところです。
 真っ正面からこの問題に取り組まなければならないし、それが患者の有する痛みの除去に直結することなのであります。

運用上無理がある局長通知―保発第32号―

 療養費の本質的な性格は何かといいますと、療養の給付で完全になし得ない部分を補うものであるということが言えます。本来であれば保険医療機関で現物給付の形で満たすことができれば良いのですが、どうしても現物での給付ができない場合を想定して、これに代わって給付する方法として設けられた現金給付。これが療養費の条文の考えなのです。補完の方策につきましては、療養の給付と療養費の支給のどちらか一方の選択を期待したものではありません。医科の療養の給付が行われたなら療養費を不支給にするという鍼灸療養費支給事務処理の根拠は何かといいますと、この鍼灸療養費併給禁止の根拠通知として現在においても廃棄されていない昭和42年9月18日保険局長通知第32号でありましょう。現行の保険取扱いの制限は「鍼灸療養費の支給対象となる疾病は医師による適当な治療手段のないもの」からきています。この局長通知は法条文上明記されている「療養の給付が困難なときに療養の給付に代えて療養費を支給する」→「はじめに医科の診療を受けて、それで効果があらわれないので医科治療としては治しようがないもの(先行医療の義務化)」と制限をかけた解釈通知であります。
 その後、この保発第32号を受けまして、昭和46年4月1日の保険発28号及び平成9年12月1日付保険発150号の医療課長通知の変遷を経て、現在は、先に記載しました平成16年10月1日保医発1001002号医療課長通知により、医科との併給の禁止が継続しているのです。ただし、廃止となった保険発150号通知で明らかとなった「6疾患については保険医の同意を受けているならば、療養費の支給対象として差し支えない。(先行医療を義務付けない)」考えも引き継がれております。

医師による適当な治療手段がないことを判断するのは誰か

 治療手段のないことを医師が認定するはずはありません。あるとすれば、患者にとっては全くもって無責任にも「もうどうにもならない。私はさじを投げたので鍼灸にでもかかってみたら」という意味での同意はあるかも知れませんが、常識的には医師が同意をすること自体があり得ないのです。通知でいう治療手段のないものの判断は、患者が判断してもよいのでしょうか。患者は当然鍼灸治療を望んでいるのですから、鍼灸を療養費で受けるために「医師による適当な治療手段はない」と判断することでしょう。
 そうではなくて、この通知の趣旨は、保険局長通知にせよ医療課長通知にせよ、各都道府県民生主管部局保険課長(現在の地方社会保険事務局長)や都道府県の担当部局(課)長宛に発出されていることを考えますと、各保険者あてに保険者としての取り組みを通知したことは明らかであることから、保発32号でいう「医師による適当な治療手段のないもの」と判断することを求められているのは保険者でありましょう。
 判断するのは医師ではないかと思われている向きもあろうかと思います。通知で医師による適当な治療手段がないもの(保発32号)を解説した部分を見てみましょう。
 「療養の給付を受けても所期の効果の得られなかったもの又はいままで受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていないと判断された場合等(保険発28号 現在は廃止)」という部分の「判断された」という記載から、“医師が判断するのではないか”とたしかに読めないこともないですね。しかしそうではないのです。保険者が支給決定に当たり判断するということなのです。もし医師にその決定を求めたならば、「判断」ではなく「診断」と表記したことでしょう。
 ここでは、やはり、保険者が「医師による適当な治療手段がないものと判断した場合」のことを言うのであります。
 しかし、保険者は何をもってそのように判断できるのでありましょうか。

適当な治療手段のないものはない

 そもそも、療養の給付が行われているときに、医科の診察・処置・投薬・検査等が全くその治療効果が上がらない、治療効果が完全に0%であることは考えられません。患者の満足度が極端に低いことはあっても、医師による療養の給付が全く完全完璧に効果がないことはあり得ないのではないでしょうか。何らかの効果はあるハズです。低周波や赤外線等による電気治療や消炎鎮痛の錠剤、筋肉の緊張をとり、こわばりの症状を緩和する薬、軟膏やシップ等の貼付剤、このような療養の給付の一切が100%効果がないなどということはないでしょう。そうすると、厳密に言えば、通知で言う「医師による適当な治療手段のないもの」などは本来はない。神経痛にしても腰痛症にしても、患者満足度の割合がきわめて低いことはあっても、医師による適当な治療手段がそもそもないものなどないのでは?
 そうすると、この表現自体がおかしなものであるということにならないでしょうか。

理論上は何でも不支給にできる

 現在認められている6疾患であっても、微々たるレベルではあっても、1%でも医師による治療効果があるのであれば、医師による治療手段は皆無ではない訳ですから、そうすると、「医師による適当な治療手段のないもの」という鍼灸療養費の通知上でいう療養費支給の要件とはいったい何なのでしょうか。

―昭和46年4月1日 保険発28号 医療課長通知―

3 通知でいう『医師による適当な治療手段のないもの』とは、保険医療機関における療養の給付を受けても所期の効果の得られなかったもの又はいままで受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていないと判断された場合等をいうものであること。

 保医発1001002号通知では、6疾患については療養費の支給要件を満たしているものとして、支給しても差し支えないとありますが、ここでいう「療養費の支給対象として差し支えない」という表現の意味するところは、「療養費の支給対象としてよろしい」ということで、6疾患に限定してはいるものの、先行医療行為を特に確認するまでもなく、支給を認める通知であります。法令上差し支えないとは、「差し支えない」→問題点はない→特段の支障が何も無い→「よろしい」という読みをするものであり、一般的な日常会話で使うような、「私は差し支えるので認めない」というように読んではならないと思います。
 平成16年発出の保医発1001002号により、保険発28号通知が廃止となりました。これにより、「保険医療機関における療養の給付を受けても所期の効果の得られなかったもの又はいままで受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていないと判断された場合」という先行医療の義務(はじめに療養の給付ありき)については、現在何らも問われることはなくなりました。これは鍼灸治療を望む患者の立場としては嬉しいことです。
 しかし、先ほどから何度も繰り返し述べている問題、保発第32号の「鍼灸療養費の支給対象は、慢性病であって、医師による適当な治療手段のないもの」という運用自体が未だ廃止されていないことは重大なる問題であります。そして、健康保険法の療養費の法律条文をこの保発32号によって療養費支給決定にあたっての厳しい制限を加える根拠の解釈を残したまま、いくつかの課長通知の変遷を経まして、現在に至っているところでありますが、保医発1001002号に未だに残っている医科との併用の禁止を、何とか見直すことはできないものでしょうか。関係者がこの問題について積極的な議論を経ながら、私としては、本当に一患者として併給問題の完全なる解決を切に望んでいるものなのであります。

医師は同意書を書きたがらない

 過去に何度も私が主張してきましたように、医師が同意書を書くなんてことは、本来はあり得ないことが一般的だと考えますし、逆に同意をする医者はどの様な考えで同意書を書くのか、その方がさらに不可解であると思います。保険者もそのことを調査文書にて医師に照会を出す始末です。医科との併給が認められないのに鍼灸施術に同意するということは、ドクターにとっては、全くその患者を治せない無能者であることを自分自身で自覚し申し出たことと同様のことを意味します。また、その患者は鍼灸施術を希望している限り自分の診療を受けに来ないし、さらには、同意書を作成したことによる作成者としての責任問題(トラブルや訴訟問題等)が発生する危険性を考えますと、とても恐くて情けなくてそんな同意書を発行する医師はいないだろうと私は思ってしまうのです。それでも同意書を書いてくれる医師は、まさに奇特な人でありましょう。
 もちろん鍼灸に理解のある医師であったり、また、鍼灸師と懇意にしているとか、鍼灸師との連携を構築されている先生の場合は同意書を作成されることでしょうが、私の経験からも、医師は原則として同意しないことにつきまして、それはそれで理由があるのだということをここでは述べさせていただきました。

療養の給付+鍼灸治療の合わせ技で生活習慣病対策を図る

 我が国における鍼灸治療は、あまりに運動器に疼痛が伴うものに限定されているように見受けられます。事実、療養費で認められている疾患をみても、神経痛や腰痛症等のわずか6疾患程度であります。鍼灸治療は広く生活習慣病にも効果が期待できる可能性が十分にあり、高血圧・高血糖・脂質の異常を呈する病態にも効果が認められる学術報告や臨床結果がたくさんあります。
 「厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会報告」においても、また、「健康日本21」にも鍼灸治療が直接的には謳われておりませんことは殊更残念でなりません。
 鍼灸治療がこのまま、この生活習慣病対策にかかる推進体制の整備には何らも貢献しない、タッチしないということで果たしてよいのでありましょうか。きっといくつかのことに対しましては、鍼灸が担える事柄が数多あるものと考えますがどうでしょうか。医科の治療、投薬そして鍼灸施術が同時に行えるようになった方が患者の立場としては嬉しいのですが・・・。

終わりに

 私は単に一患者の立場で考えているに過ぎませんが、健康保険を取扱う鍼灸師にとりまして、私が縷々述べてきましたこの医科との併用問題はまさに死活問題の代表的な一つであります。私のように、鍼灸治療に助けられ、そして、本当に心から強く健康保険での鍼灸治療を望む患者にとりましては、大変重要な問題なのです。今後とも、この問題解決に向けて、私は積極的に知恵だしをしていくことといたします。


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